《定制式医疗器械监督管理规定（试行）公开征求意见》
近年来，定制式脊椎、关节、接骨板等医疗器械开始用于一些特殊病损患者，对这些特殊定制式医疗器械，该如何监管呢？
日前，国家药品监管局就《定制式医疗器械监督管理规定（试行）》公开向社会征求意见，这也是我国首次从法规层面对特殊定制式医疗器械监管作出部署。
厘清概念 填补法规空白
2016年8月，一例3D打印人工椎体手术成功的案例被多家媒体报道：一根长达19㎝的钛合金脊柱，植入41岁的患者袁先生体内，替换其因肿瘤切除的3节胸椎和2节腰椎。术后，原本面临“瘫痪”的袁先生，基本恢复了正常生活。
但由于人造脊柱属于特殊定制式医疗器械，国内尚无相关法规对其生产和使用作出规定，所以目前类似的手术，主要以临床研究的形式开展。而随着临床使用病例的增多，填补定制式医疗器械法规空白的呼声越来越高。
“几年前就已开始酝酿相关法规的制定。”北京大学第三医院骨科主任医师蔡宏表示，定制式医疗器械是根据患者特点“临时”设计和制造的，每个产品都有所不同，无法形成批量生产,使得风险控制变得复杂化，给注册和监管带来新挑战。
上海交通大学机械与动力工程学院教授王成焘表示，要在监管法规上取得突破，首先应明确定制式医疗器械的概念。通过征求意见稿起草阶段的大讨论，业内逐渐形成共识，定制式医疗器械，主要分为三类。
第一类是标准改制型产品。如标准型号的接骨板、钛板，需要根据患者生理结构进行弯曲或剪切，以前这项工作是由医生完成的，随着技术的进步，医生可将患者的骨骼模型数据发送至生产企业，由企业完成。
第二类是患者匹配型产品。如临床使用的一些骨科植入物，中间需要拼接，连接杆可以根据患者的肿瘤切多长做多长，其他主体部分都是相同的，可按照标准化产品进行检验检测。
第三类是针对罕见或特殊病损定制的医疗器械。如因恶性肿瘤切除一段脊椎后需植入定制脊柱，该类产品对医工结合要求最高，监管难度也更大。
征求意见稿对定制式医疗器械下的定义是“指为满足指定患者的罕见或特殊病损情况，在我国已上市产品无法满足临床需求的情况下，由医疗器械生产企业基于医疗机构特殊临床需求而设计和生产，用于指定患者的、预期能提高诊疗效果的个性化医疗器械。”
因此，王成焘建议将文件名改为《特殊定制式医疗器械监督管理规定（试行）》，使名称更有针对性。因为标准改制型、患者匹配型医疗器械也需要定制，在大类、上层定义上都属于定制式医疗器械。
备案管理 加强事后监管
统一了对概念和监管对象的认识，那又该如何科学监管呢？此次征求意见稿最大的亮点在于对生产企业实行备案管理。
“以前企业与医疗机构、医生为患者开展定制化手术，都是本着人道主义救治的原则，因为法规不明确，不敢放到台面上，担心会给企业和医院带来风险。而且现行法规不涉及定制式医疗器械审评审批，也造成企业申报的产品无法获得批准。”北京爱康宜诚医疗器材有限公司副总经理刘爱国认为，作为首部对定制式医疗器械进行统一监管的纲领性文件，征求意见稿提出了定制式医疗器械生产企业准入制度，明确了责任和工作流程，为未来定制式医疗器械在中国的发展指明了方向。
刘爱国表示，按照征求意见稿的要求，无论是生产企业、医疗机构还是医生，对于职责和流程都将非常明确，这有利于企业的规范生产和质量管理体系控制。“相信法规正式出台后将促使相关产品尽快上市，早日惠及患者。”
征求意见稿共六章三十五条，对备案管理、设计生产、使用管理、监督管理等都作出了明确要求。尽管申请生产、销售定制式医疗器械的企业只需向所在地省级药品监管部门备案，但对生产企业和使用单位的资质，以及事后监管都有明确要求。其中第十一、十二条规定，申请备案的生产企业需具有同类型标准规格产品注册证和生产许可证，有定制式医疗器械研制、生产所需的专业技术人员等；定制式医疗器械的使用单位，应为三级甲等医院或同等水平医疗机构，具备使用同类已上市产品经验，有在医疗机构注册的能够使用定制式医疗器械的医师等。
王成焘表示，对于医疗器械生产企业来说，常规器械是企业的基础产品，定制式医疗器械使企业的产品更上一层楼，反映企业的水平。同时，对生产单位资质作出规定，有利于在激发产业活力的同时，划定基本的“门槛”，这是保证产品安全有效的第一道防线。
蔡宏指出，由于定制式医疗器械涉及医工结合，因此，征求意见稿在加强事后监管方面，不仅要求生产企业每年1月底前，向所在地省级药品监管部门和卫生行政部门上报生产和使用年度报告，还要求医疗机构作为使用单位，履行追溯管理、不良事件监测等职责，这些都体现了定制式医疗器械监管的特殊要求。
保障落地 还需立体施策
蔡宏表示，对定制式医疗器械这类新兴事物，法规的制定和执行落地还需要一段摸索过程。
业内普遍认为，定制式医疗器械的难点在于医工交互。标准型号医疗器械的责任主体是生产企业，而定制式医疗器械从治疗方案的设计、产品研发、生产制造、质量控制、临床使用，医生都发挥着重要作用。对产品质量的控制，已由生产企业延伸至医疗机构。
王成焘认为，对于医工结合，公众最关心的问题有两个：一是医生设计的治疗方案是否科学；二是工程师是否有能力生产出来。
“此次法规制定过程中，专家反复讨论的问题之一，就包括对使用单位的资质限定。”王成焘介绍说，有专家建议指定医疗机构，并对使用定制式医疗器械的医生进行考核。但谁来考核、如何考核等，会让问题更加复杂化。最终，起草组选择将使用单位资质限定在三级甲等医院，这也是为了保证治疗方案的设计水平。
但王成焘提醒，一些非三级甲等医院，例如地方医院，对于骨折类定制式医疗器械也有需求，这类病患就近就医也更加切合实际。此外，对特殊、罕见病例也应该有一个可操作的定义。
据蔡宏介绍，由于定制式医疗器械涉及主体较多，每个环节如何操作还需细化。如征求意见稿第十三条规定，备案资料包括医疗机构资料、临床使用方案、伦理委员会意见等。“在没有既往经验的情况下，伦理委员会应如何批准特殊定制式医疗器械，北医三院正打算邀请药品监管部门、卫生行政部门以及伦理委员会的专家，共同开会研究讨论。”
蔡宏呼吁，对定制式医疗器械的监管，还应避免“为定制而定制”的现象。法规执行后，意味着之前以临床研究名义免费提供给患者的产品，可以收取费用，而目前并无相关定价指导原则，应防范企业滥用“定制”。
“法规的框架基本定型，这是一个良好的开端。在实践过程中，通过进一步明确责任归属、捋顺工作流程，法规将能得到有效贯彻实施。”蔡宏说。
（来源：中国医药报）
