寒冬已至，人们感受到透骨的寒冷，但在医药界，有些人的寒冷或许更甚，因为有一份文件的最后执行期限临近。
4月21日，卫计委网站公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）（以下简称《通知》），明确提出，“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”
这里要说的是文件中提到的卫生材料，也就是医用耗材。
期限临近，医院向上游转嫁压力
距离12月底只有不到一周的时间，按照卫计委的《通知》，全国200个地级市的公立医院耗材占比将被全部砍至20%以下！形势逼人，各省都开始如火如荼地实施耗材大降价。而各省公立医院的耗材降费方案中，除了耗材挂网集采、二次议价，还有就是通过严控医疗费用，降低耗材占比，并且将此与医院评级考核、院长及医务人员绩效挂钩，实行落实到人，内外施压的政策。
以山东为例，12月1日，作为山东省规模最大的三甲医院，山东省立医院物资招标采购管理办公室、医学工程管理办公室发布了一则“紧急通知”，要求各医用耗材及诊断试剂供应商于12月4日将承诺书交到该办公室。“不同意降价、不配合医院决定的供应商，医院终止与其公司的合作，同时医院将不再与该公司发生业务。”而据承诺书的内容显示，供应商要承诺在原有供货价基础上，进一步降价15%。
12月4日，山东省千佛山医院招标办、医学工程部发出紧急通知，山东省千佛山医院所有在用医用耗材（含试剂）在现供应价格基础上全面降价。降价措施有二：1、纳入山东省高值医用耗材集中采购范围的医院在用产品（含骨创伤类）参考降价幅度30%；2、其余医用耗材参考降价幅度为15%。
12月5日，山东齐鲁医院发出通知，高值耗材要降价30%，低值耗材要降价15%。
至此，山东耗占比降价潮拉开帷幕，其它各级医院纷纷效仿、跟进，各大医院都在争先恐后的降价。就这样，表面上看起来属于医院压力的控制耗占比，转嫁到了上游供应环节。但是，医院的做法引起供应商、经销商、配送商的强烈反弹。达达君近日不断收到来自供应商、经销商的电话和微信留言，发表他们的看法。那么，医院的这种做法是否合理？会产生哪些问题？是否有更科学的措施控制耗占比？
大幅砍价，是否合理？
大家知道，医疗产业链中，参与者涉及生产企业、经销商、配送商、医院。
对生产企业而言：产品研发、验证、注册、产品上市后市场推广等成本累加后，比原材料的成本高出很多。拿一个三类植入医疗器械来说，仅前期研发出成熟的技术标准最短的是3年，最长的是11年。国内注册还好说，如果放到美国，仅仅前期的临床试验就可能花费几千万甚至上亿元人民币，再加上公司在产品上市的前期投入，如此高的准入门槛自然会提升产品的市场价格。
对经销商而言：耗材与药品运行最大的不同是很多耗材需要生产企业或经销商额外提供技术服务。就像电器商在你家附近开了间卖冰箱的店，又需要开间教你使用冰箱和帮你修冰箱的店，考虑到医疗器械实际操作和售后的复杂程度，成本肯定不低。
对配送商而言：提供仓储及物流配送服务，服务索取的合理配送费用取决于配送成本、税务成本、人工成本、资金占用成本等方面。现在往往下游医院回款周期长，资金占用成本高，这些配送商肯定要折算到配送费中转嫁给上游。
对医院而言，尽管在这个链条中医院相对强势，但医院按规定取消药品加成，现在又有声音要求取消耗材加成，医院收入严重缩水，加上医保资金定额、拨付不及时，医院只能拖延给配送商的货款，如此层层推高中间环节的运营成本。
以上种种原因都在推高产品的实际成本。表面上看，一些医疗器械从出厂价到终端销售价格确是存在较大的差价，但这个差价的计算，不能简单地归于灰色收入，其中品牌推广、医生培训、专业销售和维修服务人员的工资和奖金，这些都是无法削减的成本。
业内人士都知道，当初强生为了推广介入操作技术，在上海建有规模庞大的教育基地，中国的医生源源不断地送到这个基地，学习操作、技术，练习手法。中国医疗行业的发展，新技术的引进，都需要有这种投入。这种投入最终肯定会转变成医械的价格。
山东高值耗材统一招标，参考了省内、国内各省份的中标数据及最低价，评审专家组也考虑到了产品的材质、品质、功能等众多因素才给出结论，而中标价格也相对合理。但是，这些产品价格没执行多长时间，又硬性要求大幅降价，显然有失公允，将会带来单纯以价格论产品、“劣币驱逐良币”的现象。其实，降低耗占比没有必要在降低耗材价格这一棵树上吊死。
一刀切，带来哪些问题？
如果按照山东“一刀切”式降低耗材价格，将带来什么后果？以某种高值耗材为例，该产品纯进口，国内产品没有替代，进货价格780元，销售到医院1050元，按要求价格下降30%，则需按735元供应，价格倒挂45元。没有利润，经销商只能选择不供应，其结果是市场短缺，患者得不到相应的及时治疗。
因医保定额吃紧，一些公立医院通过挤压医生手术费用、砍耗材的方式降低成本，一些必需的耗材禁用了，比如最常见的手术可吸收线，有些医院现在不让用了，只能用不可吸收线。这两年做过手术的人都知道，现在基本上都用可吸收的新线，既不用拆线，免除了痛苦，缝合效果又好，而且还不留疤痕。类似的耗材一禁，很多手术直接倒退到上个世纪70年代的水平。
一些医院甚至出现医生增加收治低值耗材使用患者，严控收治需高值耗材的患者入院，或者非急症、非重症患者拒收，一些手术停做等现象。
笔者认为，控制耗占比没有问题，降低耗材价格也没有问题，但一定要掌握合理的“度”，比如外科手术多的医院耗占比可以高一些，外科手术少的医院可以低一些，不能搞一刀切，甚至强行摊派。如果这样，这些医院可能就不会因为耗占比而将一些病人拒之门外。
（来源：医药经济报）
